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实用的承揽合同范文锦集六篇

实用的承揽合同范文锦集六篇

  在当今社会,人们对合同愈发重视,关于合同的利益纠纷越来越多,合同是对双方的保障又是一种约束。你所见过的合同是什么样的呢?以下是小编收集整理的承揽合同6篇,仅供参考,欢迎大家阅读。

实用的承揽合同范文锦集六篇

承揽合同 篇1

  甲方:委托方代表:

  乙方:承揽方代表:

  根据国家有关法律法规的规定,经甲乙双方平等协商一致,自愿签订本承揽制作合同,双方的权利、义务已进行约定,双方将共同遵守,具体条款如下:

  一、承揽制作范围。

  乙方是以承揽制作小组的形式,组织具备一定工作经验、工作资质的工作人员,从事专业广告制作业务的经济实体,在乙方完全胜任的前提下,甲方应将自己承接和负责广告制作业务,全部交由乙方进行承揽统一制作,同时乙方应按时保质向甲方交付相关劳动成果,即按时制作完成,且制作质量应符合甲方提供详稿和设计要求,乙方并有权按本合同约定收取制作承揽业务费。

  二、合同期限。

  本承揽制作发布合同期限暂定年,自年月日起至年月日止。合同期满后,双方可协商再行签订。

  三、承揽制作业务费结算和支付方式。

  3.1乙方应具备完成甲方的广告制作业务,具体制作承揽业务费以双方核定计算标准进行结算,核定价格为万。在乙方完成制作承揽业务之时,甲方应按核定计算标准支付承揽制作费。

  3.2在制作发布之后,仍由乙方负责日常维护和更新,且乙方应及时对已损坏的广告和相关财物进行重作和维修,相关费用另外商定。

  3.3如乙方在承揽制作过程中,出现未按时保质等事由,甲方有权按一定方式和比例扣减支付乙方的承揽制作业务费(具体方式和比例、由双方另外商定),并且乙方应及时无条件返工,直至制作合格完毕。

  3.4如在承揽维修过程中,出现不可抗力和难以预见的困难,再由双方另行协商解决。

  3.5甲乙双方应按“月度”进行业务费结算,结算凭证以双方确认的相关单据为准。在结算之后,甲方应在规定时间里,清结乙方的业务费。如需提前预付或预支,再由双方按实际情况而定。

  四、违约责任。

  4.1乙方应确保完成甲方交付的广告制作业务,如有逾期或质量不合格,则无权领取制作承揽业务费,并应赔偿甲方由此遭受一切经济损失。

  4.2乙方应按时保质完成制作业务并向甲方交付广告制作成果,如乙方在制作过程中无法按时保质完成,则甲方有权要求乙方重作返工。

  4.3在合同期限内,双方均不得无故提前解除本合同,如有违者,应赔偿对方由此造成一切损失。

  4.4在合同期限内,由于乙方的制作承揽能力下降、返工和不合格率提高时,甲方有权要求乙方整改,如乙方无法进行整改的,甲方有权提前解除本合同。

  4.5在合同期限内,如乙方提前解除本合同,应提前一个月向甲方提出书面申请,在甲方同意后,方可提前解除本合同,并按一定要求交接和归还甲方的物品。否则,乙方自愿放弃甲方应支付承揽制作业务费,并按甲方的实际损失承担赔偿责任。

  五、本协议自双方签字后,即行生效,且乙方应在制作工作中遵守相关法律法规之规定,如有违者,由乙方自行承担责任。

  六、本协议壹式二份,甲乙双方各执壹份。

  甲方:乙方:

  代表:代表:

承揽合同 篇2

  定作方:______________(简称甲方)

  承揽方:______________(简称乙方)

  经双方协商一致,订立下列条款,共同信守。

  品名或项目

  规格、型号单位数量单价价款或酬金(元)金额: 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

  1.产品的质量、包装、加工方法:______________________________________________

  2.原材料的提供以及规格、数量、质量:________________________________________

  3.履行的期限、地点和方式:__________________________________________________

  4.验收标准和方法:__________________________________________________________

  5.结算方式:________________________________________________________________

  6.违约责任:除不可抗力的原因外,任何一方不履行合同,都要承担违约责任。

  (1)承揽方的违约责任:不能交付定作物或完不成工作,偿付不能交付定作物或不能完成工作部分价款总值________%或酬金总额________的违约金。

  (2)定作方的违约责任:中途变更定作物的数量、规格、质量和设计等,赔偿承揽方因此造成的损失,中途解除合同,属承揽方提供原材料的,偿付未履行部分价款总值______%的违约金;不属承揽方提供原材料的,偿付承揽方以未履行部分酬金________%的违约金。

  7.双方约定的其它条款:_______________________________________________________

  8.以上条款如有未尽事宜,应以书面协议,作为附件。

  9.本合同执行中发生纠纷,双方应及时协商解决,协商不成时,任何一方都可以向合同管理机关申请调解、仲裁,也可以直接向人民法院起诉。

  10.本合同一式______份,正本双方各执________份,副本送工商行政管理局所存查。

  11.本合同有效期限:从双方签署之日起到________年____月____日止。

  12.本合同签订日期:________年____月____日。

  定作方:______________ 承揽方:____________

  法定代表人:__________ 法定代表人:________

  开户银行:____________ 开户银行:__________

  帐号:________________ 帐号:______________

  ________年____月____日

承揽合同 篇3

  签订日期:________

  经 甲 乙–双方协商,签订本合同,共同信守。

  货款共计人民币(大写)

  1.质量标准:___________

  2.交货(运输)办法及地点:________

  3.质量检验及验收办法:_________

  4.包装要求及费用负担:__________

  5.结算办法及期限:_____________

  6.原材料供应办法:____________

  7.其他:_______________

  违约责任:

  第一点:甲方承担

  (1)变更产品品种、质量或包装的规格给乙方造成损失时,应偿付乙方实际损失____

  (2)中途退货的,偿储乙方以退货部分货款总值____的违约金。

  (3)自提产品未按规定日期提货的,每延期一天,应偿付乙方以延期提货部分货款总值千分之___的违约金。

  (4)未按合同规定时间和要求提供原材料、技术资料、包装物的,除交货日期予以顺延外,每日应偿付乙方顺延交货产品总值千分之一的违约金。

  (5)未按合同规定日期付款的,每延期一天,应偿付乙方以延期付款总值千分之一的违约金。

  (6)实行送货或代运的产品无故拒绝接货的,应承担因而造成的损失并付给运输部门违约金。

  (7)错填到货地点或接货人的,应承担因此造成的损失。

  (8)其他___________

  第二点:乙方承担

  (1)产品、花色、品种、规格、质量、包装不符合合同规定,甲方同意收货的,按质论价;甲方不同意收货的,乙方应包修、包退、包换,并承担因此造成的损失。

  (2)未按合同规定的数量交货,少交而甲方仍然需要的,应照数补交;不需要的,可以退货,并承担损失;不能交货的,应偿付甲方以不能交货的货款总值____的违约金。

  (3)包装不符合合同规定的,必须返修或重新包装,并承担因此而支付的费用;甲方不要求返修或重新包装,而要求赔偿损失的应予赔偿。

  (4)未按合同规定时间交货的,每延期一天,应偿付甲方以延期交货部分货款总值千分之一的违约金。

  (5)不符合合同规定产品,在甲方代保管期内应偿付甲方实际支付的保管、保养费。

  (6)产品错发到货地点或接货人的,除按合同规定负责运到指定的到货地点或接货人外,并承担因此多付的运杂费和造成的延期交货责任。

  (7)其他:____________

  本合同一式___份。有效期自____年__月__日到____年__月__日止

  甲方:______ 乙方:________

  法定代表人:_______ 法定代表人:_____

  电话:________ 电话:_______

  地址:________ 地址:_______

  开户银行:______ 开户银行:_____

  帐号:________ 帐号:_______

承揽合同 篇4

  发包人:

  承揽人:

  根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条款》及国家建筑施工合同文本的规定,结合本工程具体情况,双方达成以下合同条款内容:

  一、承包项目:甲方有 工程,地址承包给乙方施工,工程项目 ,工程价格 ,其中单价内容有一切辅助用工及图纸范围内一切相应工作内容( )等。

  二、工程质量:乙方必须严格遵守建筑工程施工质量验收标准,按甲方提供的图纸施工,确保质量,达到优质工程,所有施工程序必须按有关规定标准要求执行,如乙方出现质量问题而造成返工的,工料损失均由乙方自身承担,在各项施工内容的间接或隐蔽施工之前,必须经甲方验收合格后方可进行下道工序施工。

  三、施工程序:工程所需的原材料由乙方自行采购,甲方要求检测的材料需现场取样检测合格后方可使用。如因设计方案或甲方方案变更,乙方必须无条件服从甲方及业主安排。乙方必须按照甲方规定的施工进度计划如期完成,不准找任何借口拖延工期或因短时间的下雨而拖延工期。

  四、施工期限:总工期 天,要求乙方在所限施工期间合理安排穿插作业,从 年 月 日至 年 月 日竣工,乙方必须在规定期限内完成图纸上的所有工作量,如在规定期限内没有完成,造成工期拖延的,将以合同总价的5‰每天进行罚款,罚款在合同总价中直接扣除。

  五、安全责任:乙方在施工期间要严格遵守《建筑安装工人程安全生产基本规定》,尽心尽责做好安全工作,不准做对各工种有危害的存在隐患的事情或现象。不准无理取闹、打架斗殴及抛物等现象,出现一次均处500元罚款,并要求肇事者从事发日至工程结束不准进入工地,罚金在合同总价中直接扣除。由于乙方所造成的一切安全事故均由乙方承担后果,甲方概不负责。施工现场乙方不准带小孩、闲杂人员进入。

  六、文明施工: 乙方必须达到市级文明施工工地要求。

  七、施工材料、机械及用具事项:所有材料、施工机械、用具及施工辅料均由乙方自理。甲方不负责机械的运输及保管工作,只负责图纸和技术服务。

  八、付款方式:根据所做工作量按期付款50%,按要求将图纸范围内合同内的所有工作量全部做完并验收合格后付至总价的90%,留10%作为工程质保金在交付后一年内付清。

  九、备注: 本合同一式二份,甲乙双方各执一份,字双方签字之日起生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  建设工程承揽施工合同范文2

  发包方:

  承包方:

  甲方经相关部门批准,在 建盖砖混结构房 屋 层, 约 平方米。现经甲乙双方平等、自愿协商,达成如下承揽施工协议供双方共同遵守:

  一、工程包工不包料。乙方自带全部建筑施工工具,自行进行建筑施工,乙方完成全部工程施工并清除室内全部建筑垃圾,甲方按建筑每层人民币 元/平方米支付工时费,结算面积以双方验收时共同确认的面积为准。

  二、工期自 年 月 日起至 年 月 日止。

  三、工程质量及验收标准按双方确认的书面文件,无书面文件的按国家标准执行。

  四、工程劳务费在浇地梁时付 元;第一层浇顶时付 元;第二层浇顶时付 元;其余款项在房屋验收、结算后扣除3%的保修金后一次性付清。发生的所有与劳务有关的税、费全部由乙方承担。

  五、甲方主要义务

  1、提供施工图纸给乙方,图纸经乙方签字后作为施工和验收的依据。

  2、签收乙方提出的材料计划并按乙方要求的材料数量和质量提供各种建筑材料。

  3、按约定按时支付费用及时验收。

  六、乙方主要义务:

  1、按甲方要求和建筑规范完成打地板、浇顶、砌砖、贴瓷砖(室内、室外墙面装饰)、腻子粉涂刮等工程,工程应达到甲方扫地即可入住坐房。

  2、提前提出合理、合规范的材料用料计划交甲方购买,对甲方购买回使用的材料进行验收、签收。

  3、为甲方提出、提供合理、合规范的施工方案和许多技术。

  4、乙方负责出檐盖青瓦压高及室内半墙瓷砖(厨房、客厅、卫生间、楼梯走道)。

  5、柱梁无凸凹无蜂窝,如出现柱梁空洞大,由乙方负责返工。赔偿经济损失。

  6、房屋支砖粉刷平整度不得超过1公分。

  7、标高3.42米,一层二层3.42米。

  七、乙方必须合法用工,对所用工人负责完全的法律责任:乙方必须按安全生产规程施工、文明施工,施工过程中的一切安全事故责任由乙方自行负完全责任。

  八、乙方应本着合理、合规的原则节约用材,造成返工、浪费的,乙方负赔偿责任。

  九、工程按国家标准合格等级和双方书面约定进行验收、交付。

  十、工程质量保修按国家规定执行,保修期一年,自验收合格后开始计算,在保修期内,乙方依法承担保修责任。保修期满,房屋无质量问题,保修金退还乙方。

  十一、任何一方违约则赔偿对方因此造成的全部损失(含误工、诉讼、工程误期等)。

  十二、本协议未尽事宜依据国家法律、法规处理,双方补充协议具有合同效力。

  十三、此合同一式二份,双方各执一份,签字后生效发生法律效力。

  十四、发生争议双方协商解决或依法诉讼。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

承揽合同 篇5

  合同编号:

  广告客户或代理单位名称(简称甲方):

  广 告 发 布 单 位 名 称 (简称乙方):

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国广告法》等法律、法规和规章的规定,为明确合同双方当事人的权利和义务,甲乙双方遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则,经协商一致,签订本合同,并共同遵守。

  第一条 广告发布事项

  甲方委托乙方以 的形式发布户外广告。

  1、展示牌 2、电子显示装置 3、灯箱 4、霓虹灯 5、交通工具 6、水上漂浮物 7、升空器具 8、充气物 9、模型 10、旗帜 11、条幅 12、其他:

  广告发布内容:___________ ___________ ___________ ___________

  广告设计时限:____________________________________________

  广告制作时限:____________________________________________

  广告发布时间和期限: ____________________________________________

  广告发布地点及具体位置:____________________________________________

  广告发布数量及规格: ______________________________________________

  其他约定:____________________________________________

  第二条 广告费用、支付期限和方式

  (一)本合同广告费用为:设计费用(人民币,下同) 元,制作费用 元,发布费用 元,合计 元,大写:

  (二)本合同签订后,甲方应于 年 月 日前支付广告费用的 %即 元,作为定金,待最后一次支付剩余款项时抵作价款。剩余款项分 次付清。

  第一次付款: 年 月 日前支付 元。

  第二次付款: 年 月 日前支付 元。

  第三次付款: 年 月 日前支付 元。

  补充约定:

  (三)按下列第 项方式支付。

  1、支票 2、转账 3、现金

  其他:

  第三条 双方权利义务

  (一)甲方权利义务

  1、甲方为广告主的,应按照有关法律法规的规定向乙方提供下列文件:

  (1)营业执照以及其他生产、经营资格格的证明文件,广告所推销的商品和服务应符合广告主的经营范围或业务范围;

  (2)质量检验机构对广告中有关商品质量内容出具的证明文件;

  (3)发布法律、法规和规章规定应当进行审批的广告,须提供有关行政主管部门的审查批准文件;

  (4)确认广告内容真实性的其他证明文件。

  2、甲方为广告主代理机构的,除提供广告主的上述资料外,还须同时提供代理机构的营业执照和委托协议书。

  3、甲方承诺其提供的有关证明文件真实、合法、有效,不违反法律法规规定、不损害社会公共利益、不侵犯他人的民事权利。

  4、甲方应在本合同签订后的 日内,向乙方提供广告样件,并承诺样件内容真实合法。

  5、甲方因特殊原因需要撤销广告发布订单或暂缓发布广告的,应在广告发布日的 天前以书面形式通知乙方,否则应按广告发布费用的 %赔偿乙方损失。

  6、甲方应向乙方提交广告样件所涉及的他人民事权利的合法使用许可证明。广告内容中有使用他人名义、形象的,应事先取得他人的书面同意;使用无民事行为能力人、限制民事行为能力人的名义、形象的,应当事先取得其监护人的书面同意。

  7、甲方应当按照合同约定的金额、时间、方式支付广告费用。

  8、因不可抗力或非乙方原因造成广告无法按期发布的,甲方有权要求乙方顺延发布,如延迟发布无法实现合同目的的,甲方有权解除合同。

  (二)乙方权利义务

  1、乙方承诺本单位合法拥有本合同约定户外广告媒介的设置使用权和广告发布资格,本合同约定广告发布地点、形式符合天津市户外广告设置规划的要求。

  2、乙方有权要求甲方按有关法律法规规定提交广告发布所需要的证明文件。

  3、乙方应当依法向工商行政管理机关申请户外广告登记,按批准的事项发布本广告。

  4、乙方应在办妥户外广告登记审批手续之日起 日内,发布本合同约定的广告。

  5、乙方应建立广告审查制度,配备合格的广告审查人员,依法对甲方提供的广告样件进行审查。

  6、甲方提供的广告样件内容及其表现形式不符合法律法规规定的,或者规格不符合技术标准的’,乙方有权要求甲方修改。甲方应在??个工作日内,将修改后的样件交给乙方。如果甲方不同意修改或逾期仍未提供修改稿,造成无法办理户外广告登记审批手续的,乙方有权解除合同,不视为乙方违约。

  7、应甲方要求,乙方承担广告设计、制作的,乙方应在广告发布日的 天前,将广告发布样件交给甲方,经甲方确认并办理登记审批后方可发布。

  8、因乙方原因造成广告无法按期发布的,乙方应在广告发布日的 天前以书面形式通知甲方,重新发布事项由双方共同协商。否则乙方应按广告发布费用的 %赔偿甲方损失。

  9、乙方应定期对户外广告发布设施进行维护,保持户外广告整洁、完好、美观,确保广告的发布效果。户外广告发布设施损毁和发生故障的,乙方应在 日内修复。

  10、乙方应建立广告档案管理制度,自本合同履行完毕之日起保存本合同文本和有关资料两年。

  第四条 违约责任

  (一)本合同所有条款甲乙双方应共同遵守,任何一方不得在未征得对方同意的情况下擅自修改或违背。

  (二)甲方未按照约定缴付广告费用的,每逾期一天按照未支付金额的 %支付违约金。逾期付款时间超过 日的,乙方有权解除合同。

  (三)因甲方未按期交付广告样件造成本合同无法履行的,由甲方承担违约责任,按本合同约定广告费用的 %向乙方支付违约金。

  (四)因乙方原因导致广告漏发或者错发、规格和内容错误的,乙方给予补发,补发时间由甲乙双方协商确定。由此致使甲方无法实现合同目的的,乙方应按广告费用的 %赔偿。

  (五)乙方已尽法定审查义务,而因甲方提供虚假证明材料造成广告作品侵犯第三方合法权益的,甲方承担全部责任,乙方明知或应知甲方提供虚假证明材料的除外。

  (六)乙方未尽法定的广告审查义务导致发布的广告违法,甲方可向乙方追究相应的责任。

  (七)因乙方未在约定时间内修复受损和发生故障的设施而影响广告发布效果,致使无法实现广告目的的,应按日向甲方支付赔偿金元。

  (八)因不可抗力因素导致本合同无法履行的,由甲乙双方协商解决,均不承担违约责任。甲乙双方一致确认,因自然灾害、重大政治、社会活动和事件等特殊原因致使本合同无法履行的,为不可抗力,适用本条约定。

  第五条 合同争议解决方式

  双方在履行合同中发生的争议,由双方协商解决。协商不成的,双方同意按以下第 种方式解决:

  1、向 仲裁委员会申请仲裁;

  2、向 人民法院提起诉讼。

  第六条其他约定事项

  (一)

  (二)

  (三)

  第七条 附则

  本合同未尽事宜,按国家有关法律和行政法规规定,由双方协商做出补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。本合同一式 份,甲、乙双方各执 份。

  甲方(章):___________ 乙方(章): ___________

  地址:___________ ___________ 地址: ___________ ___________

  法定代表人(签字):___________ 法定代表人(签字): ___________

  委托代理人(签字): ___________ 委托代理人(签字): ___________

  电话: ___________ 电话: ___________

  邮政编码: ___________ 邮政编码: ___________

  开户银行: ___________ 开户银行: ___________

  账号:___________ 账号: ___________

  年 月 日 年 月 日

承揽合同 篇6

  发包方: 江西省亿鑫装饰工程有限公司 (以下简称甲方)

  承包方: (以下简称乙方)

  经双方协商一致,甲方将 新城区人民医院右侧羽毛球馆附二楼装修 工程以包工包料的方式承包给乙方。根据《中华人民共和国合同法》等相关规定,双方本着平等,互利的原则,特订立此合同,双方共同遵守,具体条款如下:

  一、工程概况

  1、合同名称: 金鑫二手车公司二楼装饰

  2、合同内容:包工包料装修(甲方按工程预算总造价的30%加3000元抽取后,承包给乙方施工)

  3、工程标准:符合国家相关标准。

  4、工程地点: 新城区人民医院右侧羽毛球馆附二楼

  5、承包方式:包工包料(主料由甲方选定乙方购买)。

  二、质量技术要求

  乙方按甲方要求及国家有关施工验收规范和质量评定标准进行施工,完工后要达到国家规定标准,甲方据此验收。(以效果图为准)

  三、工程价款

  合同总造价: (大写)(¥: 元),本工程总价款已包含材料费、人工费、运输费、垃圾清理费、电费、相关税费等达到甲方验收要求的费用,地砖、地板主材料费用也包含在内,但为了保证质量,由甲方选定乙方购买。若施工工程合同外变更和增加项目内容产生的费用,由双方协商达成一致执行。

  四、工期要求

  年 月 日至 年 月 日。乙方必须按此合同签订的工期完成施工。每延误一天,扣乙方合同总价款的2%为违约金,并依此累计。由于不可抗力造成不能施工,工期可适当顺延(以甲方签字为准)。

  五、付款方式

  装修主材到场后,甲方支付乙方总工程款的 40% ,装修工程完工经甲方竣工验收合格后,付至装修工程总价款的95%,余5%为质保金,一年后无质量问题付清。

  六、双方的权利和义务

  (一)甲方权利和义务:

  由于甲方原因造成停工而终止合同时,甲方应按乙方所完成的工作量支付实际工程费。

  (二)乙方权利和义务:

  1、乙方按甲方施工要求施工。(并帮助甲方解决与本工程相关问题,达到甲方施工验收要求)。

  2、若本工程达不到业主要求的合格标准,乙方除负责返工外,由此造成的一切经济损失由乙方承担。

  3、负责施工现场安全,严防火灾,文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。如有发生,必须尽快负责修复或赔偿。如乙方未能及时修复或赔偿的,甲方有权从未支付工程款中直接扣除。未支付工程款不足以支付修复或赔偿费用时,乙方应于3日内向甲方补足。

  4、工程完工后出现的质量问题,乙方自行维修,所造成的一切费用由乙负责支付。

  5、如乙方施工进度不能保证按时交工,甲方有权安排其他单位进场施工,由此发生的一切费用从乙方合同总价款中扣除。

  6、乙方在执行本合同期间,乙方自己发生及乙方给甲方、第三方造成的一切伤、亡、事故,其责任及全部费用均由乙方自行承担。

  7、乙方应及时向工人支付工资,如甲方发现乙方未及时支付工人工资时,甲方有权扣除未支付款项并终止本合同的履行。

  七、其它约定事项

  1、如遇不可抗力因素致使本工程不能正常进行时,乙方应及时书面报告甲方,经甲方盖章认可后工期可相应顺延。

  2、乙方在施工期间,应及时通知甲方对工程质量进行交接。甲方指派项目监工 徐龙、张涛两人 到现场监工,乙方必须以尊重的态度与其两人沟通,保证按期按质按量施工,以达到最好效果。

  八、违约责任

  双方应当严格遵守上述约定事项。任何一方违约致使另一方不能履行约定事项时,按照《中华人民共和国合同法》有关规定承担违约责任。违约方应向守约方支付合同价款20%的违约金,如违约金不足以弥补守约方实际损失时,违约方应于3日内补足守约方的实际损失。

  九、解决合同纠纷的方式

  双方协商解决,协商不成,向甲方所在地人民法院起诉解决。

  十、本合同一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份,均具有同等法律效力,自双方签字盖章之日起生效。

  本合同附件:工程用料、施工预决算单。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  委托代理人(签字): 委托代理人(签字):

  地址: 地址:

  联系电话: 联系电话:

  年 月 日 年 月 日

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